آرتیمی قلبی
تعداد ضربان و ريتم قلب توسط گره سينوسي دهليزي ( SA node ) كنترل ميشود كه جايگاه آن در ديواره دهليز راست ‚ در طرف راست سوراخ وريد اجوف فوقاني ميباشد . موج سينوسي از اين ناحيه شروع و از طريق عضله دهليز گسترش مييابد ‚ اين فعال شدن دهليز در الكتروكارديوگرافي بصورت موج P مشاهده ميشود. موج سينوسي سرانجام به گره AV ميرسد ; گره AV در دهليز قرار دارد ;
موج مذكور پس از تاخير در AV node ( كه در نوار قلب بصورت فاصله PR ديده ميشود ) از طريق دسته هيس ‚ شاخه ها و شبكه پوركينژ به سوي پايين سير ميكند. دسته هيس ابتدا وارد سپتوم بين بطني ميشود و سپس به دو شاخه راست و چپ تقسيم ميگردد.هر يك از اين شاخه ها از سپتوم بين بطني سمت خود پايين آمده و سر انجام به الياف شبكه پوركينژ تبديل ميشود و سپس وارد آندوكارد ميگردد.
گره SA عمدتا تحت تاثير عصب واگ قرار دارد و نوسانات طبيعي تعداد ضربان قلب عموما تحت تاثير تغييرات تونوس واگ ميباشد. افزايش تونوس واگ ‚ ضربان قلب را كند و كاهش تونوس واگ ضربان قلب را تند ميكند .گره SA تا اندازه اي كمتر متاثر از نوسانات تونوس سمپاتيك نيز هست.
پيس ميكرهاي قلب
قلب داراي سلولهاي بالقوه پيس ميكر زيادي است ‚ كه در SA node ‚ AV node ‚ Hiss bundle ‚ Atria و Ventricular قرار دارند. SA node داراي سريعترين ميزان دشارژ ذاتي است كه معمولا ۷۰ – ۸۰ ضربه در دقيقه ميباشد. اين دشارژ ذاتي در AV node حدود ۶۰ bpm ‚ در دسته هيس حدود ۵۰ bpm و در سلولهاي پوركينژ ۳۰ – ۴۰ ضربه در دقيقه ميباشد. در صورت پيدايش نقص در پيس ميكر سريعتر ‚ پيس ميكر آهسته تر كار موج سازي در قلب را بعهده ميگيرد.
دسته بندی آریتمی ها
اختلال ريتم ممكن است اوليه يا ثانويه باشد ‚ اختلال اوليه ريتم نشانه وجود ناهنجاري اساسي و بنيادي است . اختلال ثانويه ريتم تنها در اثر بيماري اوليه بوجود مي آيد.
اختلالات اولیه:
الف-اختلالات ایجاد موج
ب-اختلالات هدایت موج
الف-اختلالات ایجاد موج
۱ـ ريتمهاي سينوسي
آريتمي سينوسي
تاكيكاردي سينوسي
براديكاردي سينوسي
۲ـ ريتمهاي نابجاي دهليزي
اكستراسيستولهاي دهليزي
تاكيكاردي دهليزي گهگير
فيبريلاسيون دهليزي
فلوتر دهليزي
۳ـ ريتمهاي گره AV
اكستراسيستولهاي گره AV
تاكيكاردي گره AV گهگير اكستراسيستول
تاكيكاردي Idionodal
۴ـ ريتمهاي بطني
اكستراسيستولهاي بطني
تاكيكاردي بطني اكستراسيستولي
تاكيكاردي Idioventricular
فلوتر بطني
فيبريلاسيون بطني
پاراسيستول بطني
ب- اختلالات هدایت موج
بلوك SA
بلوك AV
سندرم ولف ـ پاركينسون ـ وايت
ريتمهاي برگشتي ( Reciprocal )
اختلالات ثانويه ريتم
۱ـ ريتمهاي گريخته ( Escape rhythms )
گريز دهليزي
گريز گره AV
گريز بطني
۲ـ انفكاك دهليزي ـ بطني ( AV dissociation )
۳ـ هدايت بطني گمراه موقتي ( Phasic aberrant Ventricular Conduction )
روش تشخیص ریتم های غیر طبیعی قلب
هر ريتم قلبي داراي سه ويژگي اساسي ميباشد :
۱ـ منشاء تشريحي : موج ممكن است از گره سينوسي دهليزي ‚ دهليز ‚ گره دهليزي بطني و بطن منشاء بگيرد .
۲ـ توالي دشارژ : دشارژ طبيعي ذاتي ( مثلا در ريتم سينوسي طبيعي و يا در ريتم گريخته ايديو ونتريكولار ) ‚ تاكيكاردي ‚ براديكاردي ‚ اكستراسيستول ‚ پاراسيستول ‚ فلوتر و فيبريلاسيون .
۳ـ توالي هدايت : بعنوان مثال بلوك دهليزي بطني ۲ به ۱ ‚ بلوك كامل AV ‚ بلوك SA ۲ به ۱
اگر در هنگام توصيف ريتم قلبي به اين سه جنبه اساسي اشاره نشود ‚ آن توصيف كامل نيست .
بعنوان مثال اغلب گفته ميشود بيمار دچار ( بلوك دهليزي بطني درجه ۲ ) ميباشد . اين گفتهناقص و نسبتا نارسا است زيرا مثلا در فلوتر دهليزي با ضربان ۳۰۰ ضربه در دقيقه ممكن است بلوك دهليزي بطني ۲ به ۱ پيدا شود ‚ در چنين شرايطي اين بلوك پديده اي فيزيولوژيك است و به معني افزايش تحريك ناپذيري يا بيماري بافت هدايتي AV نيست .
اما در ريتم سينوسي طبيعي با ۶۵ ضربه در دقيقه نيز ممكن است بلوك AV ۲ به ۱ ديده شود كه در چنين شرايطي بلوك معمولا نشانه افزايش مطلق تحريك ناپذيري است و به طور شايع نشان ميدهد كه بيماريي در بافت هدايت AV وجود دارد ‚ بنابراين تشخيص كلي بلوك AV درجه ۲ ناقص وداراي مفهومي بسيار گسترده و در واقع اشتباه آميز است .
همچنين بيان عبارتي كلي در باره توالي دشارژ ; تاكيكاردي ‚ فلوتر ‚ فيبريلاسيون و نظاير آن ; بدون آنكه منشا موج معلوم شود ‚ كاملا بي معني است . پس روشن ميشود كه مهمترين خصوصيت هر آريتمي ‚ منشاء تشريحي آن يعني گره SA ‚ دهليز ‚ گره AV يا بطن ميباشد . بهر حال بايد تاكيد كرد كه هر سه خصوصيت آريتمي را بايد ذكر نمود. بعنوان مثال گذاشتن تشخيص ( فلوتر دهليزي ) ديگر به تنهايي كافي نيست‚ زيرا از نقطه نظر هموديناميك و باليني بسيار مهم است كه بدانيم آيا اين فلوتر دهليزي داراي هدايت دهليزي بطني ۱ به ۱ و در نتيجه‚ ضربان بطني سريع و اشكالات هموديناميك است ;
يا آنكه هدايت دهليزي بطني ۴ به ۱ است كه نتيجه آن ‚ ضربان بطني آهسته و اشكال هموديناميك جزئي ميباشد. همچنين گذاشتن تشخيص ريتم سينوسي طبيعي‚ ناقص است مگر آنكه توالي هدايت آن نيز ذكر شود. گرچه عبارت كلي ريتم سينوسي طبيعي به معني طبيعي بودن هدايت به بطن است‚ ولي الزامي نيست كه اين هدايت طبيعي باشد. بعنوان مثال‚ ريتم سينوسي طبيعي ممكن است با بلوك كامل دهليزي بطني ديده شود.
روش تشخیص پایه ای
ريتم قلب بصورت زير تجزيه و تحليل ميگردد :
۱ـ تعيين موج دهليزي و تجزيه و تحليل آن از نظر وجود :
الف ـ موج P طبيعي
ب ـ موج نابجا يا P`
ج ـ موج فلوتر يا F
د ـ موج بي قاعده فيبريلاسيون يا f
۲ـ تعيين تعداد ضربان دهليز
۳ـ تعيين نظم ريتم دهليزي
۴ـ تعيين رابطه موج هاي دهليزي با كمپلكس هاي QRS
۵ـ تجزيه و تحليل شكل QRS
در دياگرام فوق نقطه سياه منشاء موج را نشان ميدهد . A يك هدايت طبيعي داريم ‚ B : تاخير هدايت در AV node ديده ميشود ‚ C : بلوك گره AV ‚ D : هدايت بطني گمراه ‚E هدايت بطني نابجا با هدايت رتروگراد از گره AV به دهليز
F : تداخل بين موج سينوسي و موج بطني نابجا در پيوندگاه AV
ریتم های سینوسی
ريتم هاي سينوسي
ريتم هاي سينوسي بصورت هاي زير تظاهر ميكند :
۱ـ ريتم سينوسي طبيعي
۲ـ آريتمي سينوسي
۳ـ تاكيكاردي سينوسي
۴ـ براديكاردي سينوسي
ريتم سينوسي طبيعي
ريتم سينوسي طبيعي در بزرگسالان بصورت ثبت موج هاي P طبيعي با سرعت بين ۶۰ تا ۱۰۰ در دقيقه نمايان ميشود .معمولا همراه با ريتم سينوسي طبيعي ‚ هدايت داخل بطني طبيعي است لذا بصورت ثبت پي در پي كمپلكس P- QRS -T منعكس ميشود.
آریتمی سینوسی
آريتمي سينوسي مشخص ميشود با پيدايش متناوب دوره هايي از ضربانات تند و كند‚ و ناشي از دشارژ نامنظم و متغير از گره SA ميباشد. اين حالت بيش از همه همراه با مراحل تنفسي ديده ميشود ( آريتمي سينوسي تنفسي ). دوره هاي ضربانات تند در اواخر دم ‚ و دوره هاي ضربانات كند در اواخر بازدم پيدا ميشود. اين حالت در اثر تحريك رفلكسي عصب واگ از طريق گيرنده هاي موجود در ريه بوجود مي آيد.
نشانه هاي تشخيصي :
موج ها از گره SA منشاء ميگيرند‚ پس موج هاي P طبيعي هستند. همچنين با وجود هدايت طبيعي‚ فاصله PR و QRS نرمال است اما دوره هاي متناوب افزايش و كاهش تدريجي فاصله P – P ديده ميشود.
آريتمي سينوسي در اثر اقدامات بالا برنده تونوس واگ نظير تجويز ديژيتال يا فشردن سينوس كاروتيد‚ تشديد ميشود و با اقدامات كاهش دهنده تونوس واگ نظير ورزش و آتروپين از بين ميرود.
اهميت باليني :
آريتمي سينوسي تنفسي پديده اي طبيعي و فيزيولوژي است و در افراد جوان واضح تر ميباشد و در كودكان ممكن است باعث بي نظمي قابل ملاحظه نبض شود .
تاکیکاردی سینوسی
تاكيكاردي سينوسي هنگامي پيدا ميشود كه در بزرگسالان گره SA با سرعتي بيش از ۱۰۰ در دقيقه دشارژ كند. سرعت طبيعي در حال استراحت در اطفال‚ بطور متوسط بين ۱۲۰ تا ۱۳۰ در دقيقه است‚ كه بتدريج تا دوره بلوغ كاهش مي يابد.
نشانه هاي تشخيصي :
در تاكيكاردي سينوسي كمپلكس هايP_ QRS _ T طبيعي اما با سرعتي بيش از حد معمول ظاهر ميشود ( به شرطي كه اختلالي در هدايت وجود نداشته باشد ).
اهميت باليني :
تاكيكاردي سينوسي پاسخ فيزيولوژيك طبيعي قلب‚ به فعاليت بدني و هيجان است. تاكيكاردي سينوسي اگر در حالت استراحت ادامه داشته باشد‚ معمولا نشانه اختلال زمينه اي است. همچنين در اضطراب‚ تيروتوكسيكوز‚ توكسمي‚ نارسايي قلبي و كارديت حاد و بطور طبيعي همراه تب نيز ديده ميشود. به ازاي يك درجه تب‚ ضربان قلب ۸ ضربه زياد ميشود.
كاهش اشباع اكسيژن مثلا در ارتفاعات همراه با بيماري مادرزادي قلب نيز باعث تاكيكاردي ميگردد. در ضمن در اثر تجويز آدرنالين‚ آتروپين و كافئين تاكيكاردي سينوسي رخ ميدهد. هرگاه در اثر تب يا فعاليت بدني‚ تاكيكاردي سينوسي پيدا نشود احتمال بيماري گره سينوسي ( Sick Sinus Syndrome ) مطرح ميشود.
برادیکاردی سیونسی
براديكاردي سينوسي هنگامي بوجود مي آيد كه گره SA با سرعتي كمتر از ۶۰ در دقيقه دشارژ كند.
نشانه هاي تشخيصي :
براديكاردي سينوسي با كمپلكسهاي P _ QRS _ T طبيعي مشخص ميشود كه با سرعتي آهسته ظاهر ميشود ( به شرطي كه اختلال در هدايت موجود نباشد ) و بطور شايع با آريتمي سينوسي تنفسي همراه است.
اهميت باليني :
وجود براديكاردي سينوسي در ورزشكاران پديده اي طبيعي است. در خواب نيز اين حالت ديده ميشود‚ همچنين براديكاردي سينوسي در اثر مصرف ديژيتال تشديد ميشود.
در ميكزدم‚ يرقان انسدادي ( اثر مستقيم املاح صفراوي روي گره SA ‚ اورمي‚ افزايش فشار داخل جمجمه‚ گلوكوم نيز براديكاردي سينوسي ديده ميشود.
يكي از علل شايع كنوني براديكاردي تجويز داروهاي بتا بلوكر ( Propranolol ) است. در صورتي كه بتوان تمام علل فوق را رد كرد‚ بيماري عضوي گره SA ( SSS ) مد نظر قرار دارد.
ریتم های دهلیزی نابجا
ريتمهاي دهليزي نابجا بصورت هاي زير تظاهر ميكند :
۱ـ اكستراسيستولهاي دهليزي (PAC )
۲ـ تاكيكاردي دهليزي اكستراسيستولي گهگير
۳ـ فيبريلاسيون دهليزي
۴ـ فلوتر دهليزي
۵ـ گريز دهليزي
اکستراسیتول های دهلیزی(PAC)
اكستراسيستولهاي دهليزي در اثر دشارژ پيش رس كانوني نابجا در دهليز بوجود مي آيد و داراي مشخصات زير است :
الف ـ موج P غير عادي
دشارژ از كانوني نابجا در دهليز منشاء مي گيرد در نتيجه موج P` غير طبيعي ( كه متفاوت از موج P سينوسي است ) ممكن است نوك تيز‚ دندانه دار ‚ بيفازيك يا معكوس ديده شود.
ب ـ تمايل به Coupling Fixed
در اكستراسيستولهاي دهليزي يك كانوني در يك اشتقاق‚ معمولا Coupling Fixed ديده ميشود‚ بعبارت ديگر در تمام PAC هاي تك كانوني فاصله بين PAC ها و ضربان قبلي يكسان است ( اما در PVC يا اكستراسيستول بطني تمايل به Fixed Coupling مشهود تر است ).
ج ـ فاز جبراني ( Compensatory Pause )
بعد از كمپلكس PAC ‚ يك فاز جبراني وجود دارد. يعني بخاطر اين ضربان زودرس دهليزي‚ قلب تامدتي به مرحله تحريك ناپذيري ( Refractory Period ) ميرود.
د ـ غالبا شكل كمپلكس QRS بعد از PAC بايد شبيه QRS ناشي از موج سينوسي نرمال بيمار‚ باشد زيرا از شاخه هاي دسته هيس عبور ميكند ولي گاهي بصورت بلوك شاخه اي راست و يا بلوك شاخه اي چپ عبور ميكند ( بيشتر بصورت بلوك شاخه اي راست ميباشد ) كه اصطلاحا به آن Aberration گفته ميشود. در چنين حالتي QRS بعد از PAC متمايز از شكل طبيعي خود بوده و پهن ميشود كه تغييرات ST و T هم خواهد داشت.
ر ـ گاهي اوقات PAC به بطن هدايت نشده و بلوك ميشود كه تحت عنوان PAC هدايت نشده ( non conducted ) خوانده ميشود كه معمولا فاز جبراني بعد از موج P` هدايت نشده هم وجود دارد.
ه ـ PAC ها ميتوانند بصورت Bigeminy , Trigeminy , Quadrigeminy باشند.
علت شناسایی (PAC)
PAC ميتواند از يك بيخوابي ‚ افراط در كشيدن سيگار و ناراحتي روحي تا مسموميت با ديژيتال ‚ مسموميت با داروها‚ اثر ويروسها‚ انفاركتوس حاد دهليزها‚ تنگي دريچه اي و بيماري روماتيسمي دريچه ها‚ ميكزوم دهليز چپ‚ اختلالات متابوليكي ضايعات ايسكمي مغزي و نارسايي قلب‚ هايپر تيروئيدي‚ كور پولمونر‚ بيماريهاي پريكارد و بيماريهاي مادر زادي قلب ناشي گردد. گاهي PAC در افراد سالم بدون علت هم ديده ميشود.
اكستراسيستولهاي دهليزي چند كانوني مكرر اغلب پيش درآمد فيبريلاسيون دهليزي هستند. سه يا بيش از سه اكستراسيستول دهليزي پي در پي را تاكيكاردي دهليزي گهگير مي نامند.
در نوار بالا هدايت يك در ميان PAC و ايجاد ريتم بي ژمينه دهليزي و بطني توام ديده ميشود.
دو نوار پاييني : ريتم سينوسي با PAC ( ابتدا و انتهاي نوار ) و دو حمله تاكيكاردي دهليزي اكستراسيستولي كه از همان كانون نابجاي PAC منشا گرفته است.
تاکیکاردی فوق بطنی
گاهي تاكيكاردي‚ با كمپلكس هاي QRS باريك‚ طبيعي يا نسبتا طبيعي ظاهر ميشود و اين نشان ميدهد كه داراي منشاء فوق بطني است‚ ولي در اين موارد پيدا كردن موج P` مشكل است و يا با اطمينان نمي توان ارتباطي بين P` و QRS قائل شد. براي سهولت اين نوع ريتم را تاكيكاردي فوق بطني ( Supraventricular Tachycardia ) مينامند.
تاكي آريتمي از يك كانون بسيار تحريك پذير كه بسرعت ضربان سازي ميكند‚ منشاء ميگيرد. گاهي بيشتر از يك كانون فعال در يك لحظه‚ ضربان سازي ميكند.
تاكي آريتمي صرفا با توجه به سرعتش تشخيص داده ميشود ولي تشخيص ويژه‚ با تعيين منشاء آن انجام ميگيرد لذا بايد محل كانون تحريك پذير خودكار را ( دهليزي‚ پيوندگاهي‚ بطني ) مشخص كنيم.
تاكيكاردي حمله اي بطور ناگهاني از يك كانون بسيار تحريك پذير خودكار منشاء ميگيرد. مواد محرك مثل اپي نفرين كانونهاي سطوح بالاتر را تحريك ميكنند در حاليكه وضعيتهاي فيزيولوژيك خطرناك تر مثل هيپوكسي و يا هيپوكالمي ( كمبود پتاسيم سرم ) موجب تحريك پذيري كانونهاي بطني ميشود بعلاوه يك تحريك نارس منفرد از كانوني ديگر ميتواند موجب تحريك يك كانون تحريك پذير براي ايجاد مجموعه اي از تاكيكاردي حمله اي گردد.
برعكس‚ تاكيكاردي سينوسي‚ پاسخ تدريجي گره سينوسي دهليزي به ورزش‚ هيجان و غيره است. هرچند‚ سرعت گره سينوسي دهليزي ممكن است بسيار سريع شود ولي تاكيكاردي سينوسي هرگز بطور ناگهاني آغاز نميگردد و منشاء آن هم از كانون خودكار نيست. لذا بنا به تعريف تاكيكاردي حمله اي نيست.
تاکیکاردی حمله ای دهلیزی
PAT يكي از انواع پاروكسيسمال سوپراونتريكولار تاكيكارديا و يا PSVT تلقي ميشودكه امروزه با نام sinus Node Reentry Tachycardia شناخته ميشود و حدود ۵ تا ۱۰ درصد از انواع PSVT ها تشكيل ميدهد .در يك دسته بندي دقيق و جديد در محدوده ضربان بين ۸۰ تا ۲۰۰ و بطور متوسط ۱۳۰ تا ۱۴۰ قرار داده ميشود اما پيش از اين عموما در محدوده ۱۵۰ تا ۲۵۰ جاي داده ميشد.
شروع و ختم ناگهاني از ويژگيهاي اين ريتم ميباشد همچنين مكانيسم Reentry بعنوان عامل آن شناسايي شده و از نظر درمان ممكن است براي آنها سوزاندن كانون مربوطه از طريق راديو فركوانسي ضرورت پيدا كند ( Radiofrequency ablation ).
PAT با بلوك
در تاكيكاردي حمله اي دهليزي با بلوك ‚ به ازاي هر موج QRS بيشتر از يك موج P` وجود دارد . مصرف زياد ديجيتاليس ميتواندموجب تحريك يك كانون دهليزي و ايجاد حالتي شود كه در آن‚ اين كانون بسرعت ضربان سازي كند. در همين زمان‚ ديجيتاليس موجب كند هدايت در گره دهليزي بطني ميشود و از هر دو تحريك‚ تنها يكي به بطن ميرسد ( تحريكات دهليزي بصورت يك در ميان بلوك ميشود ).
PAT همراه با بلوك نوعي تاكي آريتمي است كه دو موج P` براي هر QRS روي الكتروكارديوگرام دارد ‚ چون در اين حالت تحريكات دهليزي يك در ميان بلوك ميشود. در چنين مواقعي بويژه هنگامي كه پتاسيم سرم كم ميباشد‚ تزريق پتاسيم وريدي غالبا بعنوان درمان توصيه ميگردد.
تاكيكاردي حمله اي پيوندگاهي ( PJT )
Paroxysmal Junction Tachycardia
پيش از پرداختن به PJT يادآوري كوتاهي بر ضربان زودرس نودال يا جانكشنال ( PJC or PNC ) مطرح ميشود .
ضربان زودرس پيوندگاهي ( نودال يا جانكشنال ) در يك كانون تحريك پذير پيوندگاهي در داخل گره AV منشاء مي گيرد. انتظار ميرود كه اين تحريك به بطن ها منتقل شود ولي ممكن است بصورت رتروگريد ( برگشت كننده ) دهليز ها را تحريك نمايد و باعث ثبت يك موج P` وارونه در الكتروكارديوگرام گردد.
عموما ناحيه نودال يا جانكشنال به سه منطقه تقسيم ميشود كه به ترتيب :
۱ـ منطقه يك سوم فوقاني ( كه تحريك اين ناحيه منجر به ايجاد موج P` منفي قبل از QRS ميگردد ).
۲ـ منطقه يك سوم مياني ( كه تحريك اين ناحيه منجر به ايجاد موج P` منفي ولي مستتر در داخل QRS ميگردد ).
۳ـ منطقه يك سوم تحتاني ( كه تحريك اين ناحيه منجر به ايجاد موج P` منفي بعد از QRS ميگردد).
اما وجه افتراق ضربه زودرس جانكشنالي كه از ناحيه يك سوم مياني منطقه پيوندگاهي توليد ميشود با ضربه زودرس بطني ( PVC )‚ در QRS ميباشد اگر QRS باريك باشد پس كانون اين موج ناحيه جانكشنال است اما اگر QRS پهن باشد كاتون مربوط به منطقه اي واقع در بطن ميباشد.
ضربان زودرس نودال ميتواند بصورت باي ژمينه و يا تري ژمينه پيوندگاهي بوجود آيد.
حال كه با منطقه نودال آشنا شديد بهتر است تا با يكي ديگر از انواع تاكيكارديهاي حمله اي فوق بطني ( PSVT ) بحث را دنبال كنيم .
تاكيكاردي حمله اي جانكشنال يا نودال يا پيوندگاهي
Paroxysmal Junctional Tachycardia
PJT در اثر ضربان سازي سريع و ناگهاني يك كانون خودكار بسيار تحريك پذير در محل اتصال دهليز به بطن ايجاد ميشود. كانون پيوندگاهي ممكن است به دليل تحريك پذيري زياد ناشي از مواد محرك و يا ضربه نارس از كانون ديگري بطور ناگهاني شروع به تاكيكاردي نمايد.
سرعت PJT بين ۱۵۰ تا ۲۵۰ ضربه در دقيقه ميباشد. همچنين ممكن است به دليل عدم دپولاريزاسيون شاخه دسته اي ‚ شاهد QRS پهن‚ طي تاكيكاردي باشيم كه منجر به يك هدايت بطني گمراه ميگردد.
فيبريلاسيون دهليزي
Atrial Fibrillation
فيبريلاسيون دهليزي نوعي آريتمي است كه بصورت ايمپالسهاي سريع و تكرار شونده‚ از كانونهاي مختلف و اكتوپيك دهليزي ايجاد ميشود و ريت آن بين ۳۵۰ تا ۶۵۰در دقيقه ميباشد ( تئوري كانونهاي متعدد ) اما بر اساس تئوري Unifocal Impulse علت فيبريلاسيون دهليزي ايجاد يك جريان چرخشي در حلقه دهليزي بين مدخل ها Vena Cava ميباشد ولي در تئوري Reentry معتقدند كه گره سينوسي با يك كانون اكتوپيك ديگر در دهليز باعث Reentry هاي متعدد ميشود.
اين ايمپالسهاي دهليزي در سرتاسر دهليز پخش مي شوند و باعث ايجاد امواج غير منظم و سريع ميگردند كه جانشين گره SA ميشوند و بجاي موج P ‚ امواج سريع و متعدد F را ميفرستد كه داراي Rate حدود ۳۵۰ تا ۶۵۰ در دقيقه ميباشند .
شكل امواج F متغير و اندازه آن متفاوت ميباشد و در اشتقاقهاي II و V1 ديده ميشود.
در نوع فيبريلاسيون خشن ( Coarse fibrillation ) امواج f بطور واضح ديده ميشوند كه با فلوتر دهليزي جدا قابل اشتباه است و گاهي به آن ترم فلوتر ـ فيبريلاسيون اطلاق ميشود.
در نوع fine atrial fibrillation ‚ امواج f خيلي كوچك هستند و ممكن است در هيچ اشتقاقي رويت نگردند و فقط بصورت خط صاف كه بين QRS هاي با فواصل نامنظم قرار دارند ‚ ديده شوند.
امواج دهليزي كه به گره AV ميرسند ‚ تعداد زيادي از آنها بدليل برخورد با مرحله تحريك ناپذيري AV node هدايت نميشوند ( در يك فرد سالم و طبيعي تعداد امواجي كه ميتواند از گره AV عبور كند ۱۸۰ تا ۲۰۰ در دقيقه است ) در نتيجه پاسخ بطني بيش با Rate بيش از ۲۰۰ در دقيقه غير طبيعي است و بايد به فكر سندرم WPW بود . با دادن Digoxin و يا Inderal دوره تحريك نا پذيري گره AV طولاني شده و پاسخ بطني كند ميگردد .
در فيبريلاسيون دهليزي كمپلكسهاي QRS ايجاد شده به شدت نامنظم بوده بنابراين هر گاه نظم خاصي در فيبريلاسيون دهليزي ديده شود‚ بايد به فكر بلوك دهليزي ـ بطني بود ( در اين حالت كنترل بدست AV node و Junction افتاده است ).
اگر در ريتم فيبريلاسيون دهليزي شاهد Aberrancy باشيم وجوه افتراق با PVC به اين ترتيب خواهد بود كه در ريتم Af كمپلكسهاي QRS همراه با Aberrancy در يك اشتقاق با هم متفاوت هستند و از طرفي Fixed Coupling وجود ندارد همچنين فاز جبراني ديده نميشود اما در PVC كوپلينگ ثابت و Compensatory Pause وجود دارد .
امكان Congestive Heart Failure و ايجاد دردهاي آنژيني بدنبال حملات فيبريلاسيون دهليزي ‚ فراوان است
هرگاه در اثر مصرف ديژيتال ‚ پاسخ بطني در AF كم شود ( يعني قبل از درمان پاسخ بطني ۱۳۰ در دقيقه و بعد تجويز ديژيتال به ۶۰ در دقيقه برسد ) بيمار به سمت مسموميت با ديژيتال ميرود. بويژه اگر فواصل QRS ها تقريبا منظم شده باشد كه حتما بايد ديژيتال در اين موقع قطع شود زيرا امكان بلوك AV ميرود و شروع مسموميت با ديژيتال است. در فيبريلاسيون دهليزي با پاسخ سريع بطني ‚ Out Put قلب حدود ۲۵% كاهش پيدا ميكند و در نتيجه Blood .. Flow مغز هم ۲۵% كاهش مي يابد و احتمال سرگيجه و سياهي رفتن چشمها ميرود كه بدنبال آن در افراد مسن امكان ايسكمي مغزي و نارسايي قلب وجود دارد. درمان انتخابي و سريع‚ الكتروشوك است.
نكته مهم :
هميشه پاسخ بطني در فيبريلاسيون دهليزي بايد بيشتر از ۱۰۰ ضربان در دقيقه باشد و اگر پاسخ بطني كمتر از ۶۰ ضربان در دقيقه شد‚ فقط دو تشخيص مطرح ميگردد : اگر بيمار قبلا ديژيتال دريافت مي كرده است‚ مسموميت با ديژيتال است و اگر ديژيتال مصرف نميكرده است و در عين حال پاسخ بطني كند است‚ Sick Sinus Syndrome مطرح خواهد شد.
ـ شايعترين آريتمي مزمن در انسان‚ فيبريلاسيون دهليزي است.
ـ اگر فيبريلاسيون دهليزي ديديم كه فاصله RR منظم دارد بايد سريع به فكر Complete Heart Block و مسموميت با ديگوگسين بيافتيم.
ـ گاهي فيبريلاسيون دهليزي همراه با سندرم ولف ـ پاركينسون ـ وايت است كه در اين حالت زمينه موج f ديده نميشود و RR ها نامنظم است كه اين بيماران بلافاصله به ريتم فيبريلاسيون بطني VF دچار خواهند شد و يكي از اورژانسهاي پزشكي محسوب ميشود و مرگ ناگهاني را درپي دارد.
ـ اختلال وجود لخته در دهليز و ايجاد آمبولي از خطرات احتمالي در AF ميباشد .
فلوتر دهليزي
Atrial Flutter
در فلوتر دهليزي شكل ايمپالسها با شكل ايمپالسهاي سينوسي متفاوت است و به صورت دندانه اي ميباشد و به موج F موسوم است كه با تعداد ۲۵۰ تا ۳۵۰ ضربه در دقيقه مشخص ميشود . اين امواج F فلوتري بصورت دندانه اي شكل هستند و ممكن است فاصله RR در اين ريتم منظم يا نامنظم باشد . معمولا فاصله FR ثابت است و اگر تغيير كند‚ بايد به فكر بلوك قلبي و AV .. Dissociation باشيم.
فلوتر دهليزي تند همراه با Aberrancy شاخه اي‚ بسيار شبيه به تاكيكاردي بطني است كه در صورت عدم افتراق ‚ هميشه درمان تاكيكاردي بطني انجام ميشود.در بيماريهاي روماتيسمي و كرونري و هيپرتانسيون و بيماريهاي Congenital و در هيپر تيروئيدي و كور ـ پولمونار حاد ومزمن فلوتر دهليزي ديده ميشود. در اين ريتم نيز مانند فيبريلاسيون دهليزي ‚ در صورت پاسخ بطني تند‚ علايم نارسايي قلبي و ايسكمي مغزي نمايان ميگردد كه درمان انتخابي سريع الكتروشوك است و درمان دارويي كينيدين و ايندرال ميباشد.
اگر در تشخيص فلوتر دهليزي از PAT و تاكيكاردي سينوسي ترديدي وجود داشت با ماساژ سينوس كاروتيد‚ بلوك بيشتر شده و امواج دهليزي نمايان ميشود و تعداد امواج F بيانگر فلوتر دهليزي خواهد بود ( Carotid Sinus Stimulation ). فلوتر دهليزي معمولا ۴ به ۱ و ۲ به ۱ ميباشد ( يعني در ازاي چهار موج F فقط يك كمپلكس QRS وجود دارد ).
تئوري هاي توجيه فلوتر شامل وجود يك كانون اكتوپيك دهليزي با ايمپالسهاي تكرار شونده و سريع و همچنين يك جريان گردشي در بافت دهليز بين دو مدخل Vena Cava و پديده Reentry ميباشند.
فلوتر ميتواند با بلوك كامل قلبي ( CHB ) همراه باشد كه با پاسخ بطني كم مشخص ميگردد ( مطابق نمونه زير ).شايد فلوتر دهليزي با پاسخهاي بطني متفاوت سه به يك ‚ دو به يك ‚ چهار به يك در الكتروكارديوگرام ديده شود:
امواج فلوتر در اشتقاق II و V1 بهتر ديده ميشود. در اشتقاقهاي II , III, AVF موج F معمولا منفي است. موج T معمولا توسط موج فلوتر پوشيده ميشود يا تغيير شكل ميدهد.
ريتم هاي بطني
ريتمهاي بطني بصورتهاي زير ديده ميشوند :
۱ـ اكستراسيستول بطني ( PVC )
۲ـ تاكيكاردي بطني
۳ـ فلوتر بطني
۴ـ فيبريلاسيون بطني
۵ـ پاراسيستول بطني
۶ـ گريز بطني
اکستراسیستول بطنی(Pvc)
PVC از ايجاد يك ايمپالس زودرس در بطن ناشي ميشود و چون اين ايمپالس از بطن مي آيد و از طريقBundle ها نمي آيد QRS آن پهن ميشود .
PVC توسط مكانيسمهاي متعددي ايجاد ميشود كه يكي از آنها Reentry است . اگر كانون PVC در بطن راست باشد ‚ بصورت بلوك شاخه اي چپ ظاهر ميشود و اگر كانون PVC در بطن چپ باشد بصورت بلوك شاخه اي راست ديده ميشود زيرا بطن چپ را زودتر دپلاريزه ميكند .
ويژگيهاي PVC :
۱ـ هميشه فاصله ثابتي بين تمام كمپلكسهاي PVC در يك بيمار با QRS قبلي وجود دارد كه به آن Fixed Coupling گويند .
۲ـ معمولا بعد از PVC فاز جبراني وجود دارد اما اين موضوع هميشه مشاهده نميشود .
گاهي اوقات بين دو موج سينوسي طبيعي ‚ يك PVC بدون فاز جبراني و بدون اختلال در ريتم ‚ ظاهر ميشود كه به آن Interpolated PVC گفته ميشود .
۳ـ اگر كمپلكس QRS عمدتا مثبت باشد‚ قطعه ST پايين ميآيد و اندكي به طرف بالا تحدب پيدا ميكند و موج T معكوس ميشود. اگر كمپلكس QRS عمدتا منفي باشد‚ قطعه ST بالا ميرود و موج T مثبت ميشود.
۴ـ PVC ممكن است از نظر زماني متقدم ‚ متاخر و يا همزمان با موج P سينوسي وارد شود. اگر قبل از دشارژ سينوسي بعدي ظاهر شود در آن صورت موج P سينوسي بعد از QRS غير عادي PVC ثبت شده و روي قطعه ST مي افتد.
اما اگر PVC عليرغم زودرس بودن‚ نسبتا دير ظاهر شود ( Late PVC ) موج P سينوسي قبل از QRS غير عادي PVC ثبت ميشود‚ و در صورت همزماني اين دو‚ موج P در داخل QRS غير عادي PVC مستتر ميشود.
ـ گاهي موج سينوسي با PVC برخورد كرده و منجر به ظهور موج حدواسطي ميشود كه به هيچ يك از دو موج قبلي شبيه نيست‚ كه به آن فيوژن بيت ( Fusion beat ) گفته ميشود.
ـ بعضي مواقع اگر بيمار براديكارد باشد و يا اگر PVC خيلي زودرس باشد‚ در چنين حالتي دشارژ اكستراسيستول بطني پيش از دشارژ سينوسي مورد انتظار بعدي روي ميدهد كه در نتيجه موج PVC بطور رتروگريد به طرف دهليزها هدايت شده و حتي به SA node ميرسد و آنرا دشارژ ميكند بنابراين بدنبال كمپلكس QRS ناشي از PVC موج P زودرس و رتروگريد ( معمولا معكوس ) پيدا ميشود .
PVC در قلب سالم ‚ غير پاتولوژيك بوده و نيازي به درمان سريع ندارد اما در قلب بيمار حتي تعداد كم PVC ميتواند عامل آريتميهاي خطرناكتر باشد‚ اما آنچه در درمان PVC بايد توجه شود برطرف نمودن عامل اصلي و بيماري زمينه اي است و بجاي درمان PVC ضروري دارد كه عامل زمينه اي درمان شود. مثلا در يك بيمار مبتلا به اينفاركشن ميوكارد‚ توجه اساسي معطوف به رفع هيپوكسي و ايسكمي احتمالي است كه با اكسيژن قابل كنترل ميباشد ضمنا توجه به ساير عوامل زمينه اي مثل هايپوكالمي و غيره هميشه مد نظر ميباشد.
لازم به ذكر است كه داروهاي آنتي آريتمي كه در درمان PVC مورد استفاده قرار ميگيرد خود ميتواند منجر به آريتمي هاي خطرناك شود.
برخورد PVC در شاخه نزولي موج T باعث بروز تاكيكاردي و فيبريلاسيون بطني ميگردد كه به پديده R on T موسوم است كه بايد مورد توجه قرار گيرد و بيشتر در هيپوكسي و هيپوكالمي رخ ميدهد.
معمولا در چنين حالتي اكستراسيستول بطني با Coupling Interval خيلي كوتاه ظاهر ميشود و در نتيجه با موج T قبلي همزمان ميگردد.
اگر بعد از هر موج سينوسي يك PVC پيدا شود و اين حالت متناوبا تكرار گردد بنام Bigeminy خوانده ميشود و اگر بعد از هر دو موج سينوسي‚ يك PVC انجام شود Trigeminy و اگر بدنبال هر سه موج سينوسي‚ يك PVC زده شود اين سيكل تحت عنوان Quadrigemin معرفي ميگردد.
اگر دو PVC پشت سر هم واقع شود ‚ كاپلت ناميده ميشود.
اگر سه PVC پشت سر هم واقع شود ‚ تريپلت ناميده ميشود.
اگر چهار PVC پشت سر هم واقع شود‚ كوآرتاپلت خوانده ميشود كه اينها فرمهاي بدخيم تر PVC بشمار ميروند.
اگر بيش از سه PVC پشت سر هم داشته باشيم و با سرعت بيش از ۱۰۰ PVC در دقيقه ديده شود بنام Ventricular Tachycardia خوانده ميشود.
بنا به يك تقسيم بندي‚ بين ۳ تا ۱۰ PVC تحت نام Salvos و بيش از ۱۰ PVC عنوان تاكيكاردي بطني ( VT ) اطلاق ميشود.
اگر تاكيكاردي بطني كمتر از ۳۰ ثانيه طول بكشد ‚ non sustained V.T خوانده ميشود.
اگر تاكيكاردي بطني بيشتر از ۳۰ ثانيه طول بكشد ‚ Sustained V.T خوانده ميشود.
اگر تاكيكاردي بطني كمتر از ۳۰ ثانيه طول بكشد اما بيمار از هوش برود بطوريكه نياز به شوك الكتريكي پيدا كند ‚ تحت نام Sustained V.T معرفي ميگردد.
سرعت تاكيكاردي بطني بين ۱۰۰ تا ۲۰۰ ضربه در دقيقه ميباشد اما ممكن است بيشتر از اين مقدار هم باشد.
اگر شكل كمپلكسهاي PVC در يك ليد در تاكيكاردي بطني هم شكل باشد ( مونومورفيك ) ‚ Sustained mono morphic V.T خوانده ميشود. اما در صورت متفاوت بودن شكل QRS ها مربوط به PVC بنام Sustained poly morphic V.T خوانده ميشود .
بهتر است بجاي عبارات يوني فوكال و مولتي فوكال‚ از يوني فرم و مولتي فرم استفاده شود زيرا عملا بنظر ميرسد كه تعيين فوكالها يا كانونهاي مولد PVC مقدور نميباشد بلكه فقط ميتوان از نظر مورفولوژي و ريخت شناسي كانونها را بررسي كرد.
VT در واقع يك Wide QRS Tachycardia است‚ برخلاف PSVT كه يك Narrow QRS Tachycardia است‚ اما وجوه افتراق بين اين دو شامل موارد زير است :
ـ Clinical history
ـ AV dissociation
ـ QRS axis
ـ QRS morphology
ـ Fusion beat
ـ Capture beat
ـ AF with WPW
در صورت وجود زمينه قلبي با احتمال ۹۵% آريتمي مربوطه VT است. در دوسوم موارد‚ جدايي دهليز و بطن در VT ديده ميشود بطوريكه بينابين ريتم مورد نظر موجهاي P ديده ميشود كه ارتباطي با QRS ندارد كه خود دليلي بر تاكيكاردي بطني است. ندرتا موج P رتروگريد از QRS بطني حاصل ميگردد.گاهي اوقات در خلال VT فرصتي پيش مي آيد تا يك موج از بالا ( منطقه دهليز ) فرار كرده و منجر به ظهور ضرباني ميشود كه به Capture beat موسوم است و داراي QRS باريك ميباشد و وجود آن دال بر ريتم تاكيكاردي بطني است.
از طرفي ممكن است اين ضربان گريخته‚ با يك موج از پايين ( منطقه بطني ) برخورد كرده و موج حدواسط Fusion beat بوجود آيد كه وجود آن خود حكايت از ريتم VT ميكند.
اگر سرعت PVC ها مكرر ‚ زير ۱۰۰ ضربه در دقيقه باشد تقسيم بندي ويژه اي پيدا ميكند بطوريكه :
ـ اگر يك كانون بطني با سرعت ذاتي خودش ( ۲۰ ـ ۴۰ ) شروع به فعاليت كند بنام Idio Ventricular Rhythm و يا Ventricular Escape Rhythm خوانده ميشود .
اگر سرعت اين ريتم بين ۴۰ تا ۱۰۰ ضربه بطني در دقيقه باشد به آن ريتم بطني تسريع شده ( Accelerate Idio Ventricular Rhythm ) گفته ميشود ( AIVR ). اين ريتم شايع بوده و در حدود ۱۰% از بيماران MI داراي اين ريتم هستند. برخي آنرا Slow V.T مينامند و همراه با تغييرات قطعه ST ميباشد. اين ريتم خوش خيم بوده و بجز در موارد خاص درمان نميشود ( ولي در صورت افزايش سرعت ريتم‚ به تاكيكاردي بطني مبدل ميشود ). توجه به اين مطلب ضروري است كه در اين ريتم فقط ضربانات بطني مشاهده ميگردد‚ اما اگر در خلال آن‚ ريتم سينوسي نيز همراه گردد تحت عنوان Isorhythmic Ventricular Rhythm معرفي ميشود.
گاهي ريتم ايديو ونتريكولار در زمينه ريتم فيبريلاسيون دهليزي قرار ميگيرد ( براي معرفي هر ريتمي بايد حتما ريتم زمينه مشخص و بيان شود ) بنابراين چنين ريتمي به ترتيب زير مطرح ميشود :
AF Complete heart block idioventricular rhythm
Torsades de Pointes
چرخيدن حول يك نقطه ‚ اشاره به نوعي تاكيكاردي پلي مورفيك دارد كه QRS ها ابتدا مثبت و بتدريج كوچك و منفي ميگردند و مشخصه آن QT طولاني است.
بيماري كه تاكيكاردي دهليزي داشته و سپس كينيدين دريافت نموده است ميتواند دچار چنين ريتمي گردد .
ساير زمينه هاي اين بيماري شامل مشكلات مادرزادي, داروهاي آنتي آريتمي است. سرعت اين نوع آريتمي ۲۵۰ تا ۳۵۰ در دقيقه است ‚ اين حملات معمولا موقت هستند.
اين فرم تاكيكاردي بطني موجب تغيير شكل QRS ميشود بطوريكه محور الكتريكي قلب در حين تاكيكاردي مرتبا عوض ميشود و ميتواند به فلوتر و فيبريلاسيون بطني تبديل گردد.
بنا به يك نظريه دو كانون مجزا از هم در بطن مسول تغيير شكل QRS و محور آن است.
Ventricular Flutter and Fibrillation
در فلوتر و فيبريلاسيون بطني به علت ضربان تند و هرج و مرج الكتريكي در داخل قلب‚ انقباض واحد وجود ندارد بلكه انقباضهاي لرزش مانند و غير موثر در بطن ايجاد ميگردد. در انفاركتوس ميوكارد و مسموميت با ديژيتال اين ريتمهاي بيشتر ديده ميشود و جزو علتهاي مهم مرگ ناگهاني ميباشند و بايد از الكتروشوك و Resuscitation استفاده شود.
فيبريلاسيون بطني به دو صورت نرم ( Fine ) و خشن (Coarse) ديده ميشود‚ اپي نفرين ميتواند فيبريلاسيون نرم را به خشن تبديل كند و در اين حالت شوك الكتريكي بهتر اثر ميكند.
فيبريلاسيون نرم شايد آنقدر ظريف باشد كه با آسيستول اشتباه شود.
پاراسیستول
نوعي آريتمي است كه خيلي شبيه به PVC است ولي از نظر الكتروفيزيولوژي بسيار با PVC متفاوت است در پاراسيستول يك كانون در بطن خودكار شده است و براي خود ايمپالس ميفرستد. بنابراين در قلب دو كانون فعاليت دارند يكي SA node و ديگري كانون پاراسيستول‚ بدون اينكه اين دو با هم ارتباطي داشته باشند. ايمپالسهاي خارج شده از كانون پاراسيستول فقط زماني ميتوانند بطن را تحريك كنند كه گره سينوسي ايمپالس نفرستاده باشد در غير اين صورت ايمپالسهاي پاراسيستول بلوك ميشود‚ ولي اين كانون براي خود با سرعت ثابت ايمپالس ميفرستد و هر گاه مجالي براي ظهور پيدا كند در ريتم هويدا ميگردد. پس در پاراسيستول بر خلاف PVC فاصله ثابت ( Fixed Coupling ) ديده نميشود.
از طرفي بين پاراسيستولهاي بيرون آمده نسبت متناسبي وجود دارد و فاصله آنها از هم همواره مضرب صحيحي از كوتاه ترين فاصله بين دو پاراسيستول ميباشد .
همچنين در پاراسيستول Fusion beat به فراواني ديده ميشود ولي در PVC وجود ندارد.
هميشه به ياد داشته باشيد كه فاصله Coupling كه عبارتست از فاصله بين ضربه نابجا و ضربه سينوسي قبلي‚ در پاراسيستول متغيير ميباشد.
پاراسيستول معمولا خوش خيم است و كمتر باعث فيبريلاسيون بطني ميشود و معمولا به داروهاي آنتي آريتميك مقاومت زيادي دارد.
بلوک های دهلیزی
بلوك درجه يك دهليزي بطني
اين بلوك با PR طولاني مشخص ميشود يعني PR intertval بيشتر از ۰٫۲۰ ثانيه است. در بلوك درجه يك‚ تمام ايمپالسهاي سينوسي با تاخير به بطن منتقل ميشوند. ريتم بطني برابر با ريتم دهليز است و QRS ميتواندباريك يا پهن باشد ( پهن بودن دليلي بر اختلال در هدايت شاخه ها و قسمتهاي پايين بطن است ).
بيشترين عامل بلوك درجه يك‚ مسموميت با ديژيتال و انفاركتوس تحتاني است. همچنين آنژين استرپتوكوكي و نارسايي آئورت منجر به PR طولاني ميگردد.
PR طولاني توام با بلوكهاي شاخه اي از ارزش زيادي برخوردار است و بيانگر پيش آگهي از بلوكهاي خطرناك ميباشد. درمان بر اساس بر طرف كردن علت بيماري است.
بلوک درجه دو دهلیزی بطنی
شامل دو نوع است : الف ـ موبيتز نوع يك ب ـ موبيتز نوع دو
الف ـ Mobitz Type 1 )Wenkebach )
در اين بلوك بتدريج دوره تحريك ناپذيري گره AV طولاني ميشودكه ديگر امواج P قادر نيستند از AV node عبور كنند پس موج P خواهيم داشت كه بلوك شده و بعد از آن مكثي ديده ميشود و موج بعد از آن طبيعي خواهد بود و دوباره اين سيكل تكرار ميشود.
اگر ونكباخ بصورت ۲ به ۱ باشد‚ نميتوان تشخيص داد كه موبيتز يك است يا موبيتز دو‚ ولي چنانچه QRS پهن باشد امكان موبيتز دو ميباشد و اگر QRS باريك است ونكباخ ميباشد.
درمان ونكباخ معمولا تزريق سولفات آتروپين ميباشد و بندرت احتياج به پيس ميكر دايم پيدا ميشود. گاهي تزريق آتروپين منجر به بلوك درجه سه ميشود ( بدليل ريت بالا و عدم عبور از گره AV ). در ضمن ماساژ كاروتيد هم باعث تبديل ونكباخ به بلوك درجه سه ميشود .
ب ـ Mobitz Type II
نوعي آريتمي است كه با فواصل PR طبيعي يا طولاني ولي ثابت مشخص ميشود يعني PR تغيير نميكند ولي ناگهان يك موج P بلوك ميشود و باعث بروز يك مكث ميگردد كه گاهي تبديل به بلوك درجه سه ميشود گاهي بعد از Pause‚ اولين PR ممكن است كوتاه تر از ساير PR ها باشد ولي ساير PR ها از اولين PR طولاني تر و ثابت هستند و سرعت QRS ها وابسته به تعداد موجهايP ممكن است ۲ به ۱ ‚ ۳ به ۲ و يا ۴ به ۳ باشد.
موبيتز دو آريتمي خطرناكي است كه حملات استوك آدامز و مرگ ناگهاني فراوان دارد و غالبا به انفاركتوسهاي ميوكارد قدامي كه شاخه هاي راست و چپ را گرفتار مي سازد‚ مربوط ميشود. در صورت تبديل به بلوك درجه سه ضربان بطني خيلي كم و زير ۴۰ ضربه در دقيقه خواهد بود و QRS نيز پهن ميشود. گاها اين بيماران با تشخيص صرع تحت درمان قرار ميگيرند در صورتي كه حملات آنها ناشي از بلوك دهليزي بطني و سندرم Stocke`s Adams است.
درمان با پيس ميكر بوده و ميتوان با آتروپين و ايزوپرل بصورت انفوزيون داخل سرم تا رساندن بيمار به مركز مجهز بيمار را كنترل كرد.
جدایی دهلیز و بطن
AV Dissociationدر اين آريتمي دهليز براي خودش ايمپالس ميفرستد و بطن هم براي خودش فعاليت ميكند و هيچ ارتباطي بين دهليز و بطن ( P و QRS ) وجود ندارد و ايمپالس SA node يا دهليز به بطن هدايت نميگردد و بطن نيز براي خود رهبري را بدست دارد.
۱ـ اگر سرعت كمپلكسهاي QRS كمتر از سرعت P دهليزي باشد و هيچ ارتباطي هم بين P و QRS وجود نداشته باشد به آن بلوك كامل يا بلوك درجه سه دهليزي بطني گفته ميشود و درمان آن فقط پيس ميكر است ( CHB).
۲ـ اگر تعداد P و QRS با هم برابر باشند ولي هيچ ارتباطي بين P و QRS وجود نداشته باشد و P با QRS بطور اتفاقي در مقابل هم و گاهي P در داخل QRS يا بعد از آن قرار بگيرد بنام Iso rhythmic Junction Rhythm خوانده ميشود كه آريتمي خوش خيمي بوده و بدنبال تحريك عصب واگ ( پاراسمپاتيك ) ايجاد ميگردد و گاهي در افراد سالم در زمان خواب ديده ميشود ‚ همچنين در انفاركتوس تحتاني نيز وجود دارد. درمان خاصي لازم نيست و با تزريق نيم تا يك ميلي گرم آتروپين موج P تند شده و QRS را ميگيرد و سينوسي ميشود.
۳ـ اگر تعداد كمپلكس QRS بيشتر از تعداد امواج P باشد به آن Junctional Tachycardia گفته ميشود كه آريتمي خطرناكي است و در مسموميت با ديژيتال و ميوكارديت پيشرونده ديده ميشود. درمان آن رفع علت ايجاد كننده اين آريتمي است.
Sick Sinus Syndrome
بيماري مهم وخطرناكي است كه اشكال اساسي به علت نارسايي SA node و با حملات تاكيكاردي شديد و كه گاهي از خود گره سينوسي دهليزي ميباشد و گاهي از يك كانون اكتوپيك در دهليز ايجاد ميشود و سپس بصورت براديكاردي و گاهي Sinus Arrest گاهي PAT وگاهي ايست كامل قلب و گاهي بصورت فلوتر و فيبريلاسيون ديده ميشود .
خطر مرگ ناگهاني در اين بيماران فراوان است و حملات Stokes Adams و سرگيجه و Faint به فراواني ديده ميشود و خود بيمار اين حملات را بصورت طپش قلبهاي حمله اي همراه با اضطراب و عرق سرد و گاهي درد حمله اي شديد همراه با حالت تهوع كه بعد دچار كندي ضربان قلب ميشود ‚ بيان ميكند.
درمان اختصاصي اين بيماران پيس ميكر دايم است .
بیشتر بدانیم:
درد های غیر قلبی در قفسه سینه چه میتواند باشد
